Gesetzlich Versicherte

Aufgrund der sehr langen und unzumutbaren Wartezeiten ist es für Patienten häufig möglich, die Kosten für eine Therapie in einer Privatpraxis von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet zu bekommen. Im Folgenden wird das Kostenerstattungsverfahren erläutert:

 

  • Nach § 13 Absatz 3 SGB V haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen, wenn eine notwendige Behandlung durch Ihre Krankenkasse nicht rechtzeitig eingeleitet werden kann. Die Wartezeiten bei Vertragspsychotherapeuten auf einen Therapieplatz können unter Umständen mehrere Wochen bis Monate betragen. Es ist jedoch nicht zumutbar, mehr als sechs Wochen Wartezeit auf einen Therapieplatz in Wohnortsnähe zu warten.

    Nach dem Erstgespräch holen Sie sich eine Genehmigung der Kostenübernahme für die ersten fünf probatorischen Sitzungen von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein. Diese Sitzungen dienen dem Kennenlernen und der Diagnostik. Wenn eine Störung von Krankheitswert festgestellt wird und Patient und Therapeut sich eine gute Zusammenarbeit vorstellen können, stellen beide einen Therapieantrag.
    Vorher erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, unter welchen Voraussetzungen diese die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis übernimmt. Die Finanzierung über Kostenerstattung nimmt in der Praxis immer mehr zu und gestaltet sich meist unkompliziert. Manchmal wird ein anonymisiertes Gutachten vom Therapeuten erfordert, der von der Krankenversicherung an einen  Sachverständigen weitergeleitet wird. Wenn dem Sachverständigen Diagnose, Therapiekonzept und Prognose stimmig bzw. günstig erscheinen, wird er eine Therapie befürworten und die Versicherung die damit verbundenen Kosten übernehmen.

Dem Antrag auf Kostenerstattung sind i.d.R. folgende Unterlagen beizufügen:

  • formloses Anschreiben mit der Begründung, warum eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist
  • Notwendigkeits- bzw. Dringlichkeitsbescheinigung durch einen Haus-/ oder Facharzt als ärztlicher Nachweis, dass eine Psychotherapie notwendig und unaufschiebbar ist
  • Protokoll über vergebliche Suche nach einem Therapieplatz bei einem Kassenpsychotherapeuten (aufgeführten Telefonate mit Name des Psychotherapeuten, Datum, Uhrzeit, Wartezeit auf einen Behandlungsplatz)
  • Bescheinigung des approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Privatpraxis, der die Behandlung kurzfristig übernehmen kann
  • Die Abrechnung erfolgt nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in von den gesetzlichen Kassen anerkannten Regelsteigerungssätzen. Aktuell: Einzelsitzung à 50 Minuten 87,77 €. Die Rechnungslegung erfolgt durch meine Praxis direkt an den Versicherungsnehmer.

Selbstverständlich unterstütze ich Sie gerne beim Beantragungsprozess und stelle Ihnen Formulare und Antragsmuster zur Verfügung.

Nähere Informationen finden Sie in diesem PDF-Dokument BPtK Ratgeber Kostenerstattung